상해⸱실손보험 가입후 동일 직업 또는 직장내에서 직무만 변경되었더라도 그 사실을 보험회사에 알려야 함-금융감독원

상해⸱실손보험 가입후 동일 직업 또는 직장내에서 직무만 변경되었더라도 그 사실을 보험회사에 알려야 합니다.

 

소비자 유의사항 개요

(주요내용) 상해⸱실손보험 가입후 동일 직장내 구체적 직무가 변경되었음에도 이를 보험회사에 알리지 않아 보험계약이 해지되거나 보험금이 삭감되는 사례가 꾸준히 발생

 

※ [관련 민원예시] ☞ 상해보험 가입자가 보험계약후 소속회사내 인사발령으로 내근부서에서 현장근무 부서로 전근하였고 현장근무중 사고를 당해 보험금을 청구하였으나, 직무변경 사실을 사고전 보험사에 미리 알리지 않음에 따라 보험사측으로부터 보험계약이 해지될 수 있고 보장금액 보다 현저히 적은 수준의 금액이 보험금으로 지급된다는 통보를 받고 금감원에 민원을 제기

(유의사항) 상해⸱실손보험 가입자가 동일직장내 직무가 변경된 경우 이를 지체없이 보험회사에 알려야 불이익을 예방할 수 있음

①보험계약후 직업이나 직장의 변경없이 직무만 변경된 경우에도 지체없이 보험회사에 알려야 합니다.

②보험회사에 알리면 보험계약이 계속 유지되므로 향후 발생할 수 있는 사고에 대한 보장이 가능하며 경우에 따라 보험료도 줄일 수 있습니다.

 

③보험설계사에게 알리는 것은 통지의 효력이 없으므로 반드시 보험회사에 직접 알리셔야 합니다.

 

 

1. 안내 배경

 

□상해나 실손보험 가입후 직업이나 직무가 바뀔 경우 변경사실을 보험사에 알려야 함에도 이를 이행하지 않아 보험계약이 해지되거나 보험금이 삭감되어 지급된데 따른 분쟁건이 꾸준히 발생

 

◦이중 직업이나 직장은 동일하나 직무만 변경되었을 경우에도 사고위험이 변동될 수 있어 보험사에 알려야 할 대상에 해당됨에도 이를 통지하지 않아 불이익을 받는 사례가 상존

 

◦이에 따라 보험소비자의 피해 예방을 위해 직무 변경시의 통지의무에 대한 적극적 홍보와 안내가 필요

※ 직무변경시 통지의무 제도 개요

▣(관련근거) 질병𝅭상해보험 표준약관 제15조 및 제16조

실손의료보험 표준약관 제13조 및 제14조

 

▣(제도내용) 피보험자의 직업이나 직무의 변경은 상해 발생위험의 변동을 초래할 수 있으므로 변경시 지체없이 보험회사에 통지하여야 함

 

▣(위반시효과) 통지의무를 이행하지 않을 경우 보험사는 보험계약을 해지할 수 있으며 보험금을 지급하지 아니하거나 삭감 지급할 수 있음

 

☞다만, 예외적으로 특정 담보에 대한 면책이나 보험료 증액을 조건으로 보험계약을 유지할 수도 있음

 

⇨직무 변경시 ‘통지의무’와 관련한 소비자 유의사항 안내를 통해 보험소비자 불이익의 최소화를 유도

 

직업,직무의 변경통지 관련 표준약관내용

제15조(상해보험계약후 알릴 의무)①계약자 또는 피보험자는 보험기간중에 피보험자에게 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 한다.

1.보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경

 

제16조(알릴 의무 위반의 효과) ①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15조 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

 

 

2. 소비자 유의사항

 

 

①보험기간중 보험증권 등에 기재된 직무가 변경된 경우에도 지체없이 보험회사에 알려야 합니다

□보험기간중 피보험자의 직업뿐 아니라 직무*의 변경이 발생한 경우에도 보험계약자나 피보험자는 보험회사에 그 변경사실을 알려야 함

* 질병,상해보험표준약관상 ‘직무’의 정의 ☞ 직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

 

◦특히, 직업이나 직장의 변경이 없고 담당직무만 바뀌었더라도 상해위험의 크기가 변동될 수 있기 때문에 보험회사앞 통지대상에 해당하고

 

◦담당직무는 그대로이나 새로운 직무를 겸임하게 된 경우에도 통지대상에 해당하므로 각별한 유의가 필요

 

 

※ 직무변경의 例

▣(사무직⇢생산직) 동일직장내 사무담당 내근부서에 근무하다 생산관련 현장부서로 전근하게 되는 경우

▣(음식점주⇢배달원) 음식점 사업주였으나 경영난으로 사업주를 배우자로 변경하고 본인은 배달사무를 전담하게 된 경우

 

▣(관리자⇢운전겸업) 소형 건설회사 현장관리자였으나 구인난으로 중장비 운전업무도 겸임하게 된 경우

 

□아울러, 직무의 변경 또는 추가 사실이 발생한 시점에서 지체없이 보험회사에 통지하여야 하고,

 

◦통지 지연에 따라 발생하는 불이익은 보험소비자에게 귀속되므로 주의가 요망

  

②보험회사에 알릴 경우 보험계약이 계속 유지되므로 향후 발생할 수 있는 사고에 대한 보장이 가능합니다.

□직무 변경 사실에 대하여 보험회사에 알리지 않은 경우 회사는 계약 해지 또는 위험변경에 따른 보험금 삭감 지급 가능

 

◦특히, 가입시에만 적용되는 고지의무와 달리 통지의무는 보험기간 내내 적용되므로 미이행시 언제든 계약해지 가능*

 

* 다만, 보험회사는 통지의무 미이행을 안 날부터 1월 이내에만 해지권 행사 가능

 

◦계약해지에 따라 향후 발생할 수 있는 사고에 대해서도 모두 보장을 받을 수 없거나 보험금이 삭감되어 충분한 보상을 받지 못할 불이익 발생

 

□반면, 통지의무를 이행하였을 경우 가입자는 보험료를 조정하거나 일부 보장을 담보하지 않는 조건으로 계약을 유지할 수 있는 바,

 

◦직무 변경으로 인해 상해위험이 감소한 경우에는 보험료*가 낮아질 수 있고,

 

* 최초 가입시 기재된 직무보다 위험성이 떨어진 경우에는 현 보험료 보다 낮은 수준의 보험료로 조정되거나 기납입보험료중 일부를 돌려받을 수도 있음

 

◦계약해지로 인해 이미 납입한 보험료 보다 적은 해약환급금*을 받게 되는 금전적 손해도 막을 수 있으며,

 

* 약관에 의하면 통지의무 위반으로 해지시 해약환급금을 지급한다고 정하고 있고 보험기간이 초기인 경우 이미 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수 있음

 

◦연령증가로 새로운 보험에 가입하기 어렵거나, 가입하더라도 높은 보험료를 부담해야 하는 불이익도 피할 수 있음*

 

* 고연령가입자의 경우 최초 가입당시 보다 연령이 증가되어 보험료가 높아지거나 새로운 보험 가입이 어려울 수 있음

 

③보험설계사에게 알린 것은 통지효과가 없으므로 반드시 보험회사에 우편, 전화 등의 방법으로 직접 알리셔야 합니다.

 

□해당 보험상품을 모집한 보험설계사에게 직무가 변경된 사실을 알리거나, 보험설계사가 그 사실을 알았더라도 통지의무가 이행된 것은 아니므로* 특별한 주의가 필요

 

* 흔한 민원유형중 하나 ☞ 평소 친분이 있는 보험설계사에게 얘기하면 통지가 이루어진 것으로 오해하여 계약해지후 뒤늦게 민원을 제기

 

◦따라서 직무 변경시에는 반드시 보험회사에 우편이나 전화 등을 이용하여 직접 해당사실을 알려야 함

󰁾대법원도 보험모집인은 통지수령 권한이 없으므로, 보험모집인이 통지의무 대상 사실을 알았다하더라도 보험사가 이 사실을 알았다고 볼 수 없다고 판시(2006다19672)

 

자료 출처 : 금융감독원(http://www.fss.or.kr )